Что такое чрескожная корригирующая остеотомия

Классическая хирургия стопы долгое время означала большой разрез, металлоконструкции, гипс и месяцы на костылях. Чрескожная корригирующая остеотомия без металла изменила этот сценарий: коррекция костной деформации выполняется через несколько проколов кожи, стопу можно нагружать в день операции, а полное восстановление занимает максимум три месяца вместо полугода. Метод применяют при вальгусной деформации первого пальца любой стадии, артрозе первого плюснефалангового сустава – так называем ригидном первом пальце, деформациях малых пальцев, в том числе молоткообразных пальцах и других проблемах переднего отдела стопы.

Что такое чрескожная корригирующая остеотомия

Остеотомия – это контролируемый искусственный перелом кости, который хирург выполняет, чтобы вернуть ей правильное положение. Дополнение «корригирующая» указывает на цель: исправить ось, угол, деформацию.

При классическом подходе к кости добираются через разрез 4–7 см. Чрескожный вариант работает иначе: 1–3 прокола кожи, миниатюрная микрофреза с трехгранной заточкой, никакого широкого доступа к костной ткани.

Ключевая особенность чрескожной методики: объем и суть вмешательства остаются прежними, меняется только способ доступа. Кость по-прежнему пересекается, отдел стопы – реконструируется. При этом кожа, сухожилия, сосуды и нервы вокруг зоны работы почти не травмируются. За счет этого снижаются болевые ощущения, отек и риск инфекции, а восстановление идет заметно быстрее. Рентгенологический контроль при выполнении операции помогает хирургу работать с ювелирной точностью.

Важно! Термины «малоинвазивная», «миниинвазивная» и «чрескожная» в отношении хирургии стопы описывают один и тот же принцип: доступ через проколы, а не через открытый разрез.

При каких деформациях применяется метод

Основная зона работы чрескожной методики – передний отдел стопы. Именно здесь чаще всего формируются искривления, которые мешают ходить и подбирать обувь.

 

Вальгусная деформация первого пальца (халюс вальгус)

Та самая косточка на ноге. Первая плюсневая кость отклоняется внутрь, а большой палец – наружу, к соседним. Сустав выпирает, воспаляется, обувь натирает.

Чрескожную методику применяют при любых степенях вальгусной деформации первого пальца. Хирург через прокол пересекает плюсневую кость, смещает головку в правильное положение и фиксирует стопу повязкой.

Никакие металлические элементы для скрепления костных отломков (винты, пластины, спицы) не используются.

Деформации малых пальцев стопы

Молоткообразный палец – это патологическое сгибание среднего сустава, при котором палец не разгибается даже в покое. Причина – нарушение баланса сухожилий-сгибателей и разгибателей.

Через проколы хирург выполняет тенотомию (пересечение перенапряженного сухожилия) и при необходимости – остеотомию основной или средней фаланги. Палец возвращается в физиологическое положение.

Сюда же относится варусная деформация мизинца, известная как деформация тейлора или «болезнь портного»: пятая плюсневая кость отклоняется наружу, мизинец – внутрь. Через прокол выполняется остеотомия пятой плюсневой кости.

Другие ортопедические показания

Чрескожно исправляют деформации плюсневых костей при поперечном плоскостопии, лечат артроз первого плюснефалангового сустава на ранних стадиях, устраняют причины натоптышей и мозолей, связанные с перегрузкой определенной головки плюсневой кости.

Реже метод применяется на среднем и заднем отделах стопы – там его возможности ограничены.

Чем чрескожная остеотомия отличается от классической операции

Разница в травматичности, а не в цели: и та и другая операция исправляют деформацию через контролируемый перелом кости.

Параметр	Чрескожная остеотомия	Открытая (классическая) операция
Доступ	1–3 прокола по 2–3 мм	Разрез 4–7 см
Длительность вмешательства	15–30 минут	До нескольких часов
Анестезия	Проводниковая (обезболивается только стопа) и медикаментозный сон (не наркоз)	Спинальная или общая
Остановка кровотечения	Жгут не нужен	Как правило, с наложением жгута
Фиксация кости	Пластырная повязка, реже – тонкий винт через прокол	Винты, спицы, пластины, часто гипс
Боль в послеоперационном периоде	Минимальна или отсутствует	Возможна сильная, требует обезболивающих
Рубец	1–3 точечных следа	Длинный линейный рубец
Нагрузка на стопу	В день операции, в специальной обуви	Через недели, часто на костылях
Госпитализация	Дневной стационар	2–6 месяцев
Сроки полной реабилитации	1–3 месяца	2-3 дня в больнице

У метода есть и обратная сторона. Малый доступ ограничивает пространство для работы хирурга, а без визуального обзора зоны вмешательства ориентироваться приходится на рентген. Поэтому требуется высокая квалификация врача и специальное дорогостоящее и высокоэффективное оборудование – микрофрезы, физиодиспенсер, интраоперационный рентген. Далеко не в каждой клинике этот подход может быть реализован на нужном уровне.

Чрескожная остеотомия с металлофиксацией и без

Чрескожный доступ – это только способ добраться до кости через проколы для выполнения искусственного перелома. Чем удерживать отломки после пересечения, вопрос отдельный. В мировой практике сегодня применяются два подхода:

С металлофиксацией. После остеотомии через отдельные проколы в кость вводятся тонкие титановые винты, пластины или спицы, которые удерживают отломки до сращения.

Без металлофиксации. Отломки удерживаются жесткой пластырной повязкой снаружи, металлические конструкции внутрь стопы не вводятся.

Оба варианта относятся к чрескожной хирургии, но отличаются по реабилитации и отдаленным последствиям.

Параметр	С винтами	Без металлоконструкций
Что остается в кости	Титановые винты, как правило пожизненно	Ничего. На рентгене в отдаленном периоде 3-5 лет даже не видны следы перелома
Повторная операция	В части случаев винты приходится удалять	Не требуется
Нагрузка на передний отдел стопы	Запрещена, применяется разгрузочный ботинок Барука с приподнятой передней частью. Ходьба на пятках	Полная с первого дня, ботинок с равномерным распределением нагрузки, в том числе и на передний отдел стопы
Операция на двух стопах одномоментно	Технически возможна	Не рекомендуется: опорная нога должна оставаться свободной
Риск аллергии и дискомфорта от металла	Есть – металлоз	Отсутствует
Стоимость	Ниже, т.к. большинство ортопедов владеют именно этим методом и создают конкуренцию. Операция с металлом также выполняется в рамках ОМС	Как правило, незначительно выше за счет применения дорогостоящего оборудования и единичного владения методикой ортопедами
Необходимость больничного	Пациент находится на больничном	Пациент не ограничен в передвижении после операции и трудоспособен

В нашей клинике применяется чрескожная методика без металлофиксации. Кость удерживает жесткая пластырная повязка снаружи, специальный послеоперационный ботинок позволяет с первого дня давать полную нагрузку на стопу, включая передний отдел. Такой подход исключает риски, связанные с металлом, и не требует повторной операции по удалению винтов.

Как проходит операция без применения металлоконструкций

Подготовка к вмешательству

За 2–3 недели до операции пациент проходит стандартный набор обследований: анализы крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ, консультация терапевта. Обязательный этап – рентгенограммы стопы с нагрузкой в двух проекциях. По снимкам хирург измеряет углы отклонения костей и планирует, какая именно остеотомия и в какой зоне даст корректный результат.

В день операции обычно рекомендуют явку натощак. С собой нужно взять удобную одежду и обувь на здоровую ногу.

Ход операции

Пациент лежит на операционном столе, оперируемая стопа обработана антисептиком. Дальше вмешательство идет по этапам:

• Проводниковая анестезия в области голеностопа. Через 5–10 минут стопа теряет чувствительность.
• Хирург делает 1–3 прокола кожи скальпелем с узким лезвием.

• Через прокол в кость вводится микрофреза с трехгранной заточкой. Под контролем рентгена выполняется пересечение плюсневой кости или фаланги пальца.

• Отломок смещается в запланированное положение.
• При комбинированных деформациях на этом же этапе выполняются тенотомия, работа с малыми пальцами, коррекция мизинца.
• Проколы кожи закрываются точечными швами и стерильной пластырной повязкой. На стопу надевается специальный послеоперационный ботинок с жесткой подошвой, который позволяет сразу давать полную нагрузку на стопу, включая передний отдел.

Все это занимает 15–30 минут для одной стопы.

Какая анестезия применяется

Стандартный вариант – проводниковая блокада: анестетик вводится рядом с нервами, идущими к стопе, и обезболивает только оперируемую конечность. Обычно используется смесь двух препаратов – короткого и длительного действия. Такая комбинация обеспечивает работу без боли во время операции и еще несколько часов после нее. Пациент остается в сознании, но не чувствует стопу.

По желанию пациенту может быть предложен медикаментозный сон (седация) – легкое погружение в дрему без искусственной вентиляции легких. Общий наркоз при чрескожных операциях на стопе применяется редко.

Важно! Перед введением анестетика в обязательном порядке проводится премедикация – внутримышечное введение успокоительного и противоаллергического препаратов. Это снижает тревожность и вероятность нежелательных реакций.

Противопоказания к операции

Ограничения к чрескожной остеотомии делятся на абсолютные и относительные. Часть из них требует полного отказа от операции, часть – временной подготовки.

Абсолютные противопоказания:

• гнойные и воспалительные процессы в зоне предполагаемой операции;
• декомпенсированные заболевания сердца, почек, печени;
• нарушения свертываемости крови, при которых невозможно безопасно остановить кровотечение;
• аллергия на анестетики без возможности подобрать альтернативу;
• выраженная костная деструкция – когда исправлять уже нечего.

Относительные противопоказания (операция возможна после подготовки):

• активные острые инфекции;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• варикозная болезнь в стадии обострения с высоким риском образования тромбов;
• рецидив хронического заболевания;
• беременность и лактация.

Решение по каждой ситуации принимает хирург-ортопед индивидуально, ориентируясь на результаты обследования.

Восстановление после чрескожной остеотомии

Первые недели после операции

Встать и пройти несколько шагов можно уже через час после вмешательства. В большинстве случаев пациент покидает стационар в тот же день. Специальная послеоперационная обувь распределяет нагрузку так, чтобы отломки удерживались в корректном положении, но при этом сохранялась возможность передвигаться без костылей и трости.

Первые дни рекомендуют больше ходить, а сидеть или лежать с приподнятой стопой – это уменьшает отек. Пластырная повязка не требует ежедневных перевязок: первая и единственная перевязка – через 3 недели на осмотре у врача. Повязку удаляют, стопу обрабатывают антисептиком и накладывают тейп, поддерживающий палец в правильной позиции. До 45-го дня пациент выполняет тейпирование самостоятельно ежедневно.

Пациент с 21-го по 45-й день ходит в кроссовках. На данном этапе кроссовки – реабилитационная обувь.

Сроки возвращения к обычной жизни

Ориентировочный график после чрескожной остеотомии без металла:

• 1–21 день – самостоятельная ходьба в специальном ботинке в обычном режиме.
• 3 недели – перевязка, переход на тейпирование, ходьба в кроссовках без ограничения.
• 6–7 недель – формируется прочное сращение кости.
• 2,5–3 месяца – возвращение к активной ходьбе, бегу, плаванию.
• 3–6 месяцев – спорт с ударной нагрузкой, узкая модельная обувь.

Окончательный результат оценивают через 7 недель (на 45-й день) после операции на контрольном осмотре с рентгеном.

Важно! Ботинок нельзя снимать раньше срока, даже если стопа не болит и внешне все выглядит благополучно. Ходить в нем можно с первого дня и с полной нагрузкой, включая передний отдел стопы, – это принципиальное отличие от разгрузочных моделей, применяемых после операций с винтами.

Возможные осложнения и как их избежать

Отсутствие обширной раны и швов исключает такие проблемы, как нагноение и расхождение швов. Но нулевого риска не бывает. Реже, чем при открытой хирургии, встречаются:

• гиперкоррекция – смещение пальца в противоположную сторону;
• замедленное сращение при курении, сахарном диабете, дефиците витамина D;
• рецидив деформации при возврате к неудобной обуви и игнорировании ортопедического режима;
• временное онемение по ходу нерва – проходит за несколько недель.

Основные меры профилактики – соблюдать режим ношения ботинка, приходить на плановые осмотры, обсуждать режим спортивной нагрузки в послеоперационный период с врачом и носить только рекомендованную обувь.

Когда метод не дает нужного результата

Чрескожная методика без металлофиксации применяется при деформациях любой степени тяжести. Возможные ограничения связаны не с самим углом искривления, а с состоянием костной ткани и суставов.

Хирург может рекомендовать альтернативную тактику при выраженном артрозе первого плюснефалангового сустава, ригидности стопы, ранее выполненных операциях с осложнениями и оставленными винтами.  

Ответы на частые вопросы

Больно ли во время операции и в период восстановления?

Во время вмешательства – нет, работает проводниковая блокада. В первые сутки, когда действие анестетика заканчивается, возможен умеренный дискомфорт, но интенсивные боли встречаются редко. У большинства пациентов необходимости в сильных обезболивающих не возникает – достаточно легких противовоспалительных препаратов.

Можно ли делать операцию на обеих стопах одновременно?

Мы оперируем по одной стопе за раз. Это связано с особенностью методики: в послеоперационном периоде важно давать стопе полную нагрузку и много ходить в специальном ботинке. Для этого вторая нога должна оставаться опорной и здоровой.

Через сколько времени будет виден эстетический результат?

Форма стопы меняется сразу, но отек может какое-то время скрывать окончательный контур. Через 6–8 недель видно основное, полностью эстетический результат проявляется к 4–6 месяцам, когда сходит остаточный отек.

Возможен ли рецидив после чрескожной остеотомии?

Вероятность рецидива невысока при соблюдении послеоперационных рекомендаций и корректном планировании операции. Ортопедические стельки после операции снижают риск рецидива.

Нужна ли госпитализация или операция проводится амбулаторно?

Чрескожная остеотомия – амбулаторная процедура. Пациент приезжает утром и уходит домой в тот же вечер, реже – на следующий день. Круглосуточный стационар не требуется.

Остаются ли шрамы после операции?

На месте проколов формируются 1–3 точечных следа диаметром 2–3 мм. Через несколько месяцев они становятся практически незаметными. Длинных рубцов, характерных для открытой хирургии, чрескожный метод не оставляет.